ВЪВЕДЕНИЕ
Целта на настоящата статия е да помогне специалистите, занимаващи се със спортна травматология, да диагностицират правилно и да изберат оптималния лечебен план за пациентите със задна колянна болка. Съществуват различни подходи към диагнозата на болката в колянната става. Най-често описанието на болката е в зависимост от анатомичната област, в която болката се усеща най-силно. В зависимост от това болката в коляното е предна, задна, медиална и латерална. Фактът, че задната колянна болка е относително по-рядко срещана в сравнение с предната колянна болка например, не прави проблема, свързан с нея, по-лесен за решаване. Напротив, болката в задната колянна област може да се дължи на множество причини – тумори, увреди на мускули и сухожилия, лигаментарни увреди, патология на нерви и съдови структури, бурсити, компресивни синдроми на гръбначно-мозъчните структури и др. Детайлното познаване на анатомията на задната колянна област е от ключово значение за правилна ориентация за генезата на болката и предпоставка за навременно и правилно проведено лечение.
АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА НА ЗАДНАТА КОЛЯННА ОБЛАСТ
Задната колянна област е с най-сложна анатомия в сравнение с останалите области на колянната става. Известно е, че костите, участващи във формирането на колянната става, са бедрената кост, големият пищял и капачката. Заднолатерално се разполага и малкият пищял, който е свързан с проксималната тибия посредством тибиофибуларната синдесмоза. Около костите съществува сложна мрежа от мускули, връзки и други мекотъканни структури, които стабилизират коляното и спомагат да извършва сложните движения при флексията и екстензията му. Различаваме пасивни и активни стабилизатори на коляното. Например пасивни стабилизатори са медиалната и латералната колатерални връзки и кръсните връзки. Като активни стабилизатори играят роля екстензорният апарат на ставата, m. popliteus, m. semitendinosus, m. gracilis и др. Сухожилието на m. popliteus играе важна роля като източник на болка поради факта, че се намира на пода на fossa poplitea, непосредствено зад тибиалните кондили. M. gastrocnemius и hamstring групата (m. semimembranosus, m. semitendinosus и m. biceps femoris ) също могат да са генератор на болка задно и задномедиално в областта на коляното. Около мускулните сухожилия са разположени синовиални торбички – бурси, които намаляват триенето при флексия и екстензия в ставата. В задната колянна област също се намират нерви (n. cutaneus femoris posterior, n. peroneus communis, n. tibialis ), съдови структури (vena saphena parva, arteria popliteal, vena popliteal ), лимфни възли и мастна тъкан.
КЛИНИЧНА И ОБРАЗНА ДИАГНОСТИКА
Правилото, че детайлно снетата ананмеза е основен фактор за правилно поставяне на клиничната диагноза, важи при пациентите, оплакващи се от болка в задната колянна област. Оценка на походката и наличната контрактура в коляното са важни за ориентация за степента и локализацията на колянната патология. Освен стандартните клинични тестове, оценявящи мускулно-лигаментарния апарат и меките тъкани на коляното, съществуват няколко специфични теста за оценка на патология в структурите, намиращи се в задната колянна област. Обратният пивот шифт тест се изпозва за оценка на постеролатералната нестабилност на коляното. При него коляното се сгъва до 60°90° и се упражнява външна ротация върху тибията. При тази позиция коляното с увреда на задната кръстна връзка би било със задна сублуксация на тибията. При екстензия до около 30° се усеща „прескачане“ на тибията при нейното наместване. Рекурватум тестът се извършва с пациент по гръб и се повдигат двата долни крайника за палците на ходилата. Ако се установи асиметрична хиперекстензия, външна ротация и варус, може да се предполага увреда на задната кръстна връзка. Известните McMuray и Apley тестове се използват за диагностика на менискалните лезии. При първия тест за оценка на медиалния мениск се флектира коляното до 90° и се ротира във външна ротация ходилото. След това се извършва разгъване на коляното и се палпира медиалният мениск за прескачане – „клик“ и болка. При Apley теста пациентът е по корем със сгънато в 90° коляно. Упражнявайки натиск и външна и вътрешна ротация чрез хоодилото, се оценява наличието на индуцирана болка в медиалната или латералната ставна цепка. Патология в лумбалния отдел на гръбначния стълб и тазобедрената става може да предизвика болка също така и в задната колянна област. Поради това клиничният преглед трябва да включва и тези анатомични области. Съдови и неврологични увреди трябва да влизат в съображение, когато се разглежда болката в задната колянна област. Поради факта, че основните причини за болката в задната колянна област произходат от мекотъканните структури в нея, от образните изследвания с най-голяма диагностична стойност е ядрено-магнитният резонанс. С негова помощ могат да бъдат диагностицирани увреди на връзковия апарат, на менисците, капсуларни увреди, синовиални кисти и др. Ехографската диагностика като евтина и лесно достъпна методика също трябва да влиза в диагностичния протокол за патологията особено на задната колянна област, където с нея могат да се установят и съдови увреди. За допълнителна оценка на съдовия статус в съображение влизат и инвазивните процедури, например контрастните изследвания на съдовете – артериои венографии. Сцинтиграфската диагностика се използва за диагностика на костни и мекотъканни тумори, които, макар и рядко, могат да бъдат причина за задна колянна болка.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ЗАДНАТА КОЛЯННА БОЛКА
Поради големия брой потенциални причини за задната колянна болка, в табличен вид сме представили основните от тях и съответните симптоми и клинична находка в зависимост от произхода на болковия синдром (табл. 1).
| Диагноза | Симптоми | Клинична находка |
| Бейкерова киста | Тежест в поплитеалната област, особено след натоварване | Тумороподобна формация в задната колянна област, по-често задномедиално |
| Тумори | Палпируема мекотъканна или костна структура в задна колянна област | Ограничение във флексията на ставата, болка |
| Менискални лезии | Болка и „щракане“ в коляното | Палпаторна болка в областта на ставната цепка; позитивни тестове на McMuray и Apley |
| Увреда на hamstring-сухожилията | Болка с внезапно начало при натоварване | Болка и оток в областта на сухожилията, особено при флексия на ставата |
| Калцификация на сухожилието на m. gastrocnemius | Болка при екстензия на коляното дорзифлекси на ходилото в областта на залавното място на сухожилието | Палпаторна болка и тежест в областта на сухожилието |
| Увреда на сухожилието на m. popliteus | Болка при бягане, особено при бягане по наклонен терен | Болка при флексия на коляното и вътрешна ротация на тибията |
| Увреди на постеролатералния ъгъл | Барусна малпозиция на коляното, хиперекстензия и увеличена външна ротация на подбедрицата | Позитивен тест за външна ротация и рекурвация на ставата |
| Синдром на притискане на поплитеалната сртерия | Хипертрофия на задната група мускули на подбедрицата, парестезии под коляното | Намаление до изчезване на дисталните пулсации на a.dorsalis pedis при активна план- тарна флексия на ходилото, трофични про- мени дистално от коляното |
| Синдром на компресия на n.peroneus communis | Тежест и болка в областта на притискането; парестезии дистално от компресията | Палпаторна болка и позитивни ЕМГ промени по хода на n.peroneus |
| Синдром на компресия на n.tibialis | Тежест и болка в областта на притискането, парестезии дистално от компресията | Палпаторна болка и позитивни ЕМГ промени по хода на n.tibialis |
| Постоперативна артрофиброза | Ограничен обем на движение след оперативни интервенции | “Еnd point” при флексия и екстензия |
| Биоабсорбируеми импланти за менискален шев | Остра болка в коляното около имплантите, засилваща се при екстензия | Палпаторна болка и тежест в областта на имплантите |
| Дегенеративни ставни заболявания | Болка, засилваща се при натоварване, сутрешна скованост | Репитации при активно и пасивно движение на коляното, ставен излив, деформитети |
Специфични причини за задна колянна болка и тяхното лечение
Бейкерова (поплитеална синовиална) киста.
В областта на коляното се намират значително количество бурси, които могат да бъдат източник на оток и болка. Физиологичната роля на бурсите е да намаляват триенето между движещите се структури при флексия и екстензия на ставата.
Класическата кистична лезия в областта на поплитеалната ямка на коляното е поплитеалната или така наречената Бейкерова киста. Тя се причинява или от херниация на синовиалната мембрана през задната капсула на ставата, или при излизане на ставна течност в анатомичната бурса, намираща се в съседство с m. gastrocnemius или m. semimembranosus. Диагностичният метод с най-голяма диагностична стойност при изследване на Бейкеровата киста, а и на останалите кисти около коляното е ядреномагнитният резонанс. За допълнителни методи може да бъдат използвани ултразвуковата диагностика, компютърната томография или артрографията.
Множество заболявания и травми могат да бъдат свързани с възникването на Бейкеровите кисти, включително артроза на ставата, менискални лезии – особено хоризонталните надлъжни такива, ли-
гаментарни увреди, ревматоиден артрит, саркоидоза и лимфоми. Всички тези съсътояния следва да се вземат предвид при търсенето на етиологията на кистата и планиране на лечението.
Въпреки че Бейкеровата киста е бенигнено заболяване, тя може през да се усложни с руптура, да се инфектира или да предизвика компресия на околните съдове и нерви, което я прави показана за лечение. Обикновено кистата търпи обратно развитие при премахване на етиологичната причина за появата й, например резекция на менискалната лезия. В редките случаи, когато това не стане, може да се обмисли оперативното й отстраняване, което задължително трябва да включи идентификация на ставната комуникация на кистата и затварянето й при наличие на такава. Простата аспирация на кистата или инжектирането на кортокостероидни медикаменти в нея много често е съпроводено от временен успех поради персистиране на причината за нейното формиране. Ганглионите също представляват кистични лезии, които могат да се локализират извънставно, вътреставно, вътрекостно или периостално. Вътреставните ганглиони са най-често с произход от предната кръстна връзка. Тези с произход сухожилието на m. popliteus могат да предизвикат болка в задната колянна област. Лечението им е пункция, аспирация, ексцизия или кортикостероидна терапия в самия ганглион.
TУМОРИ
Задната колянна болка може да бъде предизвикана от доброкачествени и злокачествени костни и мекотъканни тумори. В много от случаите диагностиката на туморите е затруднена и забавена поради факта, че голяма част от тях протичат в началото с бедна и неспецифична клинична картина. Основният симптом, който води пациента при специалист, е болката и палпируемата нарастваща туморна маса в областта на коляното. Други симптоми от страна на туморите в задната колянна област могат да бъдат ограничение на флексията в ставата, блокаж на коляното и компресия на разположените в съседство съдово-нервни структури и свързаните с това симптоми. По-честите тумори, възникващи в задната колянна област, са остеохондромът, енхондромът, хондробластомът, остеосаркомът, хондросаркомът, пигментният вилонодуларен синовит и синовиалната хондроматоза. Рентгенографиите минимум в две проекции на ставата могат да бъдат насочващи за диагнозата. И при най-малко съмнение за туморна генеза на болката се препоръчва да се направят допълнителни образни изследвания – ядреномагнитен резонанс с или без контраст, ангиография, сцинтиграфия. Лечението на туморите в зависимост от степента на тяхната злокачественост и стадиране може да включва резекция или ампутация, комбинирани с радиоили химиотерапия.
УВРЕДИ НА HAMSTRING – СУХОЖИЛИЯТА
Hamstring комплексът включва сухожилията на m. semitendinosus, m. semimembranosus и m. biceps femoris. Най-често увредата настъпва в m. biceps femoris, и по-точно в областта на мускулно-сухожилния преход на късата глава на мускула. Причината за увреда е обикновено рязко напрежение на мускулатурата при приземяване от височина, промяна на посоката на движение, спринтиране. Неадекватното загряване и стречинг преди натоварване може да увеличат възможността за увреда на сухожилията. Болката в областта на увредата, подкрепена с ултразвукова диагностика или ядрено-магнитен резонанс, оформят диагнозата. Ако на образното изследване се установи увреда повече от 50% от диаметъра на мускула или сухожилието, въздържането от активен спорт следва да е минимум 6 седмици. Обикновено лечението е неоперативно, особено на напълните руптури на мускулно-сухожилните структури.
КАЛЦИФИКАЦИЯ НА СУХОЖИЛИЕ НА M. GASTROCNEMIUS
Рядка причина за задната колянна болка е калцификацията на сухожилието на m. gastrocnemius – отлагането на калциев пирофосфат дихидрат (CPPD ). Диагозата може да бъде поставена при анализ на рентгенографиите в две проекции на ставата. По-често състоянието се наблюдава при пациенти във възрастовата група над 50 години, при по-млади е рядкост. Лечението на състоянието е консервативно – физиотерапия, адаптиране на спортните натоварвания, локална кортикостероидна терапия.
УВРЕДИ НА СУХОЖИЛИЕТО НА M. POPLITEUS
M. popliteus и сухожилието му играят важна роля на стабилизатор на колянната става в областта за заднолатералния ъгъл и предпазват от абнормна предна транслация на тибията, особено при спускане по наклон. Увредите на сухожилието или на мускулно-сухожилния преход на m. popliteus са най-чести при бегачите на дълги дистанции и особено на тези, практикуващи “downhill” бягане по наклон и в пресечен терен. Специфичен провокативен тест за диагностика на патологията на m. popliteus е, когато при вътрешна ротация на тибията се накара пациентът да флектира коляното срещу съпротивление. Появата на болка в областта на сухожилието при този тест е силно суспектна за увредата му. Лечението включва покой и временно прекратяване на провокиращите болка спортни натоварвания, стречинг, кинезитерапевтични процедури.
МЕНИСКАЛНИ УВРЕДИ
Увредите на менисците, особено в задната им част, могат да предизвикат болка в задната колянна област. Характерни са лекият до средностепенен оток в ставата при натоварване, болка при флексия на коляното, болка в съответната ставна цепка, звуков феномен, наподобяващ щракане на коляното, усещан от пациентите, при активна или пасивна флексия и ектензия е ставата. Позитивни са тестовете на McMurau и Аpley за менискални увреди. Ядрено-магнитният резонанс спечели в последното десетилетие първенството на основен образен диагностичен метод за диагностика на менискалната патология. Лечението на травматичните увреди на менисците най-често е оперативно и артроскопски асистираната частична менисцектомия или менискален шев са основните процедури, прилагани при увреди на менисците.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причините за задна колянна болка могат да бъдат многобройни и разнообразни. Поради комплексността и разнообразието им е необходимо задълбочено познаване на етиологията, диференциалната диагноза, клиничните и инструменталните изследвания и методите за лечение, така че да бъде поставена навременна и коректна диагноза и да бъде избран найподходящият метод за лечението на заболяването.
Д-р Владимир Стефанов
сп. Медицина и спорт, брой 1-2, 2014
